Piede pediatrico

Nei primi anni di vita lo scheletro e tutto l’apparato locomotore si modificano molto rapidamente, sia come forma che come struttura, oltre che come dimensioni.
Durante questo periodo si possono verificare irregolarità di crescita ed alterazioni strutturali, ma si può anche assistere ad una loro spontanea correzione.
Sfruttando la plasticità dello scheletro durante la crescita, in presenza di alterazioni di struttura e di forma possiamo, entro certi limiti, favoriti dal rapido spontaneo accrescimento, guidare la crescita, correggendo dall’esterno alcune malformazioni.
E’ necessario che si conoscano bene le modificazioni fisiologiche perchè possa essere espresso il dubbio di trovarsi di fronte a malformazioni o deformazioni, avvenute durante la crescita, ed è importante fare diagnosi precocemente affinchè la deformazione possa essere prevenuta piuttosto che curata.

Per instaurare un buon rapporto con il bambino si deve innanzi tutto eliminare la concezione del bambino come la versione di un piccolo adulto, in quanto a differenza di esso il bambino ha caratteristiche differenti ovvero l’ossificazione, l’accrescimento muscolare, il pannicolo adiposo, la tecnica di cammino. Altrettanto importanti sono: la prevenzione che deve essere presente sia nelle scuole, sia nelle attività sportive che mediante informazione dedicata e familiare; l’aspetto ludico della visita che permette di instaurare con l’operatore sanitario un ambiente sereno e di fiducia che influenza positivamente gli esiti dei trattamenti; lo svolgimento di trattamenti semplici e mirati con lo scopo di ridurre o eliminare la patologia.
Nascita e sviluppo del piede, un primo abbozzo del piede nel feto si avverte dopo 25/27° giorno, mentre lo sviluppo morfologico completo avviene circa 60 giorni. Alla nascita il piede del neonato si presenta in supinazione instaurato a causa della crescita peroneale che successivamente proseguirà con la crescita del malleolo tibiale portando il piedino in pronazione, prendendo un aspetto di piede piatto favorito inoltre dal cuscinetto adiposo di protezione localizzato su tutta la superficie plantare definendo questo tipo di piede piatto spurio che solo dopo circa tre anni comincia a rendere più visibile e palpabile le strutture articolari. L’apprendimento deambulatorio si distingue in: 8 mesi stazione eretta con supporto, 10 mesi stazione eretta senza aiuto, 12 mesi primi passi con aiuto, 14 mesi primi passi senza aiuto.
Durante una visita la fase iniziale è l’approccio anamnestico, che richiede l’ausilio del genitore in quanto il bambino può solo fornire una indicazione spesso vaga della zona dolente, mentre il genitore con la comprensione dei segni riesce a dare informazioni aggiuntive, oltre che alla famigliarità di alcune patologie. Poi si prosegue con l’esame obiettivo con la valutazione dell’appoggio plantare, del passo, del bilanciamento muscolare e articolare, ispezione accurata di tutto il piede; in relazione sempre alla visione completa di tutto il corpo del bambino.

Esame fuori carico:

• valutazione del pannicolo adiposo, accentuato fino a 3 anni di vita e caratterizza il piede spurio
• spezione da patologie cutanee
• presenza di lassità legamentosa
• svolgimento di manovre semeiotiche per evidenziare il  bilanciamento articolare, mediante immobilizzazione di ogni singola articolazione per valutare l’ampiezza di movimento, di sensibilità e presenza di eventuale dolore. Quindi si valuterà: escursione senza difficoltà senza dolore, escursione con difficoltà con o senza dolore, aumento o riduzione articolare con o senza dolore
• valutazione dei riflessi: rotuleo, achilleo, medioplantare se positivo è fisiologico fino a 1 anno di vita

Esame ortostatico

Consiste in manovre semeiotiche che permettono di evidenziare dimorfismi podalici o posturali, con l’aiuto inoltre del podoscopio può essere ancora più evidente la presenza di alterazioni plantari,deviazioni del retropiede, simmetria ed asimmetria delle superfici di appoggio, analisi delle volte plantari in particolare dell’arco mediale che può apparire ovoidale, rettangolare o accentuata e l’istmo che può apparire ridotto in ampiezza, aumentato, interrotto, marcato a livello dell’apofosi stilodea. Visione posteriore per la valutazione del retropiede con la misurazione dell’asse del calcagno rispetto l’asse verticale del suolo, che risulta fisiologico fino a 5 gradi di valgismo. Visione anteriore per la valutazione di eventuale deviazione: scafoidea, basculamento od innarcamento dell’art. astrag-scafoidea nell’avampiede la presenza di valgismo del primo dito o varismo del quinto dito, griffe delle dita, deviazioni metatarso-falangee, varismo o valgismo dell’avampiede.
La posizione eretta ci permette di valutare anche il resto del corpo:
Ginocchio visione anteriore evidenzia la torsione della tibia con relativa torsione rotulea, posizionando i piedi in deviazione con angolo di 30°, risultato di ipotorsione interna o esterna della tibia. Visione posteriore permette: la misurazione dello spazio intermalleolare(ginocchio valgo), misurazione in gradi di deviazione in varismo o valgismo del ginocchio, misurazione dello spazio intercondiloideo (ginocchio valgo), valutazione dell’escurvato tibiale.
Esame della pelvi, permette la misurazione degli arti con la visione anteriore a partire dalla spina iliaca anterosuperiore fino al malleolo mediale, e con la visione posteriore mediante la valutazione dell’antiversione della pelvi comparata all’ispezione delle fosse poplitee, pliche glutee, fossette sacre, creste iliache.
Esame del rachide, visione laterale permette la verifica delle tre curve fisiologiche cifosi lordosi cifosi lombare, visione posteriore si valuta l’allineamento delle apofisi spinose quindi anche quello delle vertebre, posizionamento globale del tronco con la altezza comparativa delle spalle, posizione del capo, simmetria delle scapole, angolo della taglia, direzione e numero delle curvature.

Esame dinamico

Si valuta il movimento in rapporto alla struttura sovrasegmentaria, calcolo dell’apertura dell’angolo del passo, valutazione delle fasi d’appoggio, intensità dell’impatto del tallone al suolo, posizione del distacco finale, se il passo e di tipo antalgico, la presenza di rotazione anteroposteriore della rotula.

Esame della calzatura

Indispensabile per valutare il consumo della suola del tacco, che indica non solo la posizione prediletta del piede, ma le pressioni maggiormente esercitale dal piede al suolo.

Patologie frequenti dei bambini

Verruca, patologia comune provocata dall’infezione da papilloma virus, nei bambini il contagio è facilitato dalla promiscuità dei luoghi che frequentano e dall’ambiente caldo umido che dilata i pori e facilita l’inoculazione del virus. Si presenta in diverse parti del corpo con caratteristiche simili ad una ipercheratosi anche se a differenza di essa si può presentare anche in sedi di ipocarico con assenza dei dermatogrifi e dolore per sollecitazione laterale, molto vascolarizzato, quindi facilmente sanguinante. Il trattamento è indolore e non recidivante mediante applicazioni di acido nitrico fumante, fino alla completa guarigione.
Onicocriptosi, consiste ad una patologia a carico dell’apparato ungueale dovuto da:
taglio errato delle unghie, deformazioni a carico della lamina, alterazione meccaniche del passo, alterazioni morfologiche del piede, uso di calzature non idonee, iperidrosi. Si presenta con sintomatologia del perionichio, mediante infiammazione, tumefazione, gonfiore e pus con frequente risposta granulomatosa. Se la causa è di tipo meccanico funzionale o su un bambino molto piccolo il trattamento consiste nell’applicazione di medicamenti, lavorando quindi sulle cause che inducono onicocriptosi, mentre se la causa è il taglio errato si procede con l’asportazione del frammento ungueale dal tessuto, procedendo con trattamento ortesico divaricatore in silicone o di rieducazione ungueale.

Deviazione assiale delle dita

Patologia frequente a livello delle articolazioni metatarsofalangee a causa di alterazioni biomeccaniche, fattori ereditari, alterazioni strutturali, uso di calzature o calzini non idonei. Le deviazioni più comuni sono riguardanti le dita intermedie o laterali al di fuori del loro asse, deformazioni che se individuate nella fase di accrscimento, mediate l’uso di aparecchi ortesici più o meno rigidi associati a manipolazioni passive facilmente svolgibili dai genitori.

Eccessiva sudorazione

Iperidrosi che se associata a cattivo odore viene denominata bromidrosi, le cause spesso sono l’uso di calzature di gomma e calze di materiale sintetico che non permette il libero passaggio di aria. Spesso può essere associato alla presenza di infezione micotica. Le complicanze di iperidrosi sono prurito, formazione di arrossamenti e flittene.

Le verruche plantari, consistono nella inoculazione del virus:
HPV-1: Papillomi plantari comuni che producono una lesione profonda e che possono proliferare all’esterno in punti dove non esiste pressione. Si chiamano anche appendicolari.
HPV-2: Papillomi plantari a mosaico, che hanno origine per autocontagio.
HPV-6: Papillomi ipercheratosici piccoli plantari; sono lesioni puntiformi, che a volte passano inosservati. La verruca comporta una ipertrofia delle papille dermiche (papillomatosi) con eccessiva proliferazione dello strato germinativo dell’epidermide (acantosi).

• Il virus è autoinoculabile
• Periodo di incubazione va dai 4 ai 12 mesi
• Fattori predisponenti: ambiente caldo umido e cute lesionata

Trattamento delle verruche

: cauterizzazione chimica deve essere rapida, mirata e penetrante, così da permettere la distruzione della verruca e di non ledere i tessuti circostanti.
Andranno fatte diverse applicazioni di trattamento podologico con acido nitrico fumante (hno3) che permette una auto guarigione dei tessuti con espulsione graduale del tessuto infetto senza creare alcuna lesione ne penetrazione dei tessuti.